요양급여 부정청구에 대한 정책개선방안

- 공익신고 포상금제도 -

2003. 2. 18

김진현

경실련 보건의료위원장

(인제대 보건행정학부)

Ⅰ. 문제의 제기

□ 건강보험제도하에서 일부 정직하지 못한 의료기관 및 약국이 환자수 및 진료일수 부풀리기 등의 치밀한 수법으로 급여비를 부정청구하여 국민건강보험제도의 건전한 발전을 저해하고 있을 뿐만 아니라 부당하게 국민의 재산을 침해하고 있으며, 정의로운 사회 구현에 부정적인 영향을 미치고 있음.

□ 부정청구로 누수되는 건강보험재정지출 역시 적지 않은 것으로 조사보고되고 있어, 건강보험료를 납부하는 국민의 부담을 부당하게 가중시키고 있으며, 건강보험 재정안정을 위한 사회적 노력에도 부정적인 영향을 미치고 있음.

□ 보건정책집행의 투명성과 관련하여 대부분의 선진국가들은 우리나라에서 흔히 말하는 부정청구를 詐欺(fraud)로 간주하여 반사회적인 범죄라는 시각에서 취급하고 있음.

□ 허위부정청구에 대한 처벌경향과 정부정책의 신뢰성과는 밀접한 상관관계가 있는데, 미국의 경우, 시장위주의 의료제공체계에서 의료공급자의 입김이 강한 데도 불구하고 부정청구를 詐欺(fraud)로 보는 국민의 인식 때문에 사기죄로 엄하게 처벌하고 있음. 영국에서도 행정, 민사상 처벌은 물론 형사처벌을 엄격히 적용하고 있음.

□ 반면, 우리나라에서는 부정청구를 사무착오 정도로 인식하고 있는 경향이 있고 이에 대한 정부의 정책대응도 미온적이어서 정책집행의 권위가 실추되어 부정청구가 여전히 광범위하게 일어나고 있는 실정임.

□ 따라서 부정청구를 예방할 수 있는 보다 적극적인 개선대책이 필요함.

Ⅱ. 부정청구의 실태와 문제점

1. 부정청구 규모

1) 4대 요양급여의 규모와 부정청구액

□ 우리나라 전체 의료기관에 지급한  4대 요양급여(건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험)의 급여비 총규모는  2001년도 기준으로 총액이 16조 5천억원에 달함.

□ 건강보험 및 의료급여의 급여비 규모가 가장 크고, 다음으로 자동차보험의 급여비, 산재보험의 급여비 순서로 나타남.

<표 1> 4대 요양급여의 급여비 규모

(단위: 백억원)

	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (손보협회)	합 계
1999	777	117	30	109	1,033
2000	865	143	36	126	1,170
2001	1,295	184	44	127	1,650
합계	2,937	444	110	362	3,853

□ 4대 요양급여의 부정청구 규모(현지확인 조사실적)

- 전체 요양기관의 2% 정도를 조사하여 현지실사를 통해 확인한 4대 요양급여의 부정청구 규모는 2001년도 기준으로 127억원로 나타남.

- 일부 자료에 의하면 요양급여진료비 지급총액 16조원 중 부정청구액이 연간 1조원에 이를 것으로 추산

(한국경제 2001.1.26,  금감원 보험검사국 보도자료 2002.1.18)

- 부정청구 규모에서 건강보험이 가장 많은 부분을 차지.

<표 2> 4대 요양급여의 부정청구 규모

(단위: 백만원)

구분 연도	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (보험사 추정)	합 계
1999	3,768		148	656	4,572
2000	3,004	(2002.5 시행)	171	712	3,887
2001	11,215	(89)	657	753	12,714

<그림 1> 4대 요양급여의 부정청구 규모

2) 건강보험의 부정청구

- 위의 자료는 의료기관 중 1% 내외의 현지실사에서 적발된 것만 포함된 것이므로 적발되지 않은 부분을 포함하여, 전체 의료기관을 확대하여 추정해보면 부정청구금액은 상당히 클 것으로 사료됨.

- 건강보험의 부정청구 유형 중 □환자부담 과다청구□가 주류를 이루고 있어 건강보험제도의 근본 취지를 흐리게 하고 있음.

- 최근 급증하고 있는 부정청구 유형은 진료내역상이로서 일종의 허위청구에 해당하는 부분임임.

- 의약분업 이후 의약품 부정청구도 급증하고 있는 현상인데 약국에서의 부정청구가 새로운 문제로 등장함.

<표 3> 건강보험 부정청구 내용(현지확인 조사실적)

(단위: 백만원)

연도별	합계	유형별 부정청구액
		의약품 부정청구	진료재료 과다청구	처치·수술· 검사료 과다청구	진료내역 상 이	환자부담 과 다
2002	6,500		조사하여	정산중
2001	11,215 (8,777)	347	94	943	5,200	2,193
2000	3,004	152	7	18	993	1,834
1999	3,768	277	15	157	606	2,713
1998	4,064	184	22	71	113	3,674
1997	1,061	125	11	87	126	712

□ 2001년 부정청구총액은 11,215백만원이고, 8,777백만원은 2002. 12월말 현재 확정 결정된 금액임(나머지 2,438백만원은 소송 등 정산중)

<그림 2> 건강보험의 부정청구 내용

2. 부정청구 통제체제

1) 심사평가원

□ 청구한 요양급여를 점검·현지확인 등으로 심사·평가

- 서면심사·현지확인심사 등을 통하여 적정청구 여부 심사

- 조사인력 부족 등으로 전체 요양기관의 1∼2% 조사(700∼800개 조사)

- 심사대상건수 5억 7천만건 중 30% 정도를 심사하여 5천 9백만건(10.4%)이 조정되었음.  따라서 70% 정도는 무심사로 급여비 지급

□ 요양기관별 진료비를 전산으로 분석하는 모니터링제도 운영

-  유사군과 비교·분석, 분석한 지표로 자율시정 유도(불이행시 실사)

□ 비위사실 신고 및 민원 제기를 통한 부정청구 감시

-  제보내용 및 민원사항 확인 후, 혐의시 복지부에 실사 요청

- 민원인이 본인부담금 과다에 대해 심사청구하여 환수

2) 국민건강보험공단

□ 보험자의 의료기관 실사권 없음

□ 우편·인터넷으로 진료 사실내역을 통보받아 진료행위 확인·감시 (수진자 조회)

3. 문제점

□  기존 조사·심사제도 등의 한계로 부정청구 지속

□ 요양기관들의 부정청구 수법이 점차 다양화·치밀화

- 진찰료 등의 수가조정 및 차등수가제 도입 이후 환자당 내원일수  조작, 진료내역 부풀리기 등 내부에서 계획적으로 작성·청구

- 진료기록 및 진료비 청구 업무시스템을 전산화하여, 전산조작을 통한 진료내역 부풀리기로 부정청구

- 의약분업 후 고가약제를 둘러싼 약국·의원간의 담합 및 부정청구

□ 부정청구에 대한 현지조사 및 심사를 강화하고, 수진자 조회를 통한 감시기능을 강화하고 있지만

- 조사인력 부족 등으로 연간 현지조사 요양기관은 전체의 1∼2% 정도(800개)에 불과. 2001년도에는 전체 요양기관 6만 3천여개 중 813개를 조사함(2000년도는 265개 조사)

- 심평원의 심사에 의한 조정실적도 1.36%(18조원 중 2,460억원)로서 고의성 부정청구가 심사기준에만 맞으면 적발하기 어려운 실정임.

- 노동부의 산재보험 실사비율도 2.3∼3.7% 수준으로 비슷함.

□  행정처분 등 처벌강화 불구, 부정청구 억제 미흡

□ 기획조사 결과 부정청구가 적발되면 재발 방지를 위해 사안에 따라 과징금 부과 및 업무정지 등 행정처분과 형사고발 조치 등의 대책 추진

□ 불필요한 요양급여비 지출을 억제하기 위해 계속해서 진료비 심사·실사기준 등을 강화하고 법 개정 등으로 처벌요건을 강화

·2001년 7월 국민건강보험법시행령을 개정하여 업무정지 및 과징금 부과기준을 강화(3배 이상)

·2002년 3월 의료법과 약사법에 의해 부정청구 적발시 정도에 따라 자격정지·업무정지·면허취소 등 처벌강화 조항 신설

□ 위와 같은 주요 통제방안 들이 요양기관에 대한 상시 감시체계 등 근본적인 대책이 되지 못하고 있어  부정청구가 증가하고 있는 추세

□ 제도적 문제점

□ 우리나라에서 부정청구가 발견될 시 취할 수 있는 조치는 건강보험법 제85조에 의거 1년 이하의 업무정지처분 및 과징금 등인데 주로 행정벌 위주로 처벌하고 있음. 과징금의 규모도 부정청구를 방지하기에는 매우 낮은 수준임

□ 특히 법을 위반한 의사(약사)의 면허를 취소하는 것이 아니라 의료기관에 대해서 행정처벌을 위주로 하고 있는 것이 문제임. 이 경우, 해당 의료기관의 의사(약사)는 대개 의료기관을 타인에게 양도하고 다른 의료기관에 취업하거나 다른 지역에 신규 개업을 함.

□ 급여비 청구대행업의 존재도 부정청구를 양산하는 주요 요인임(청구액의 일정비율을 보상받기 때문에 청구액을 과대하게 하려는 유인 존재).

Ⅲ. 외국의 사례

미국, 영국, 독일 등의 대부분의 국가들은 우리가 말하는 부정청구를 □詐欺□(fraud)라고 규정하여 반사회적인 범죄로 정의하고 있으며, 부정청구가 적발될 경우 따라서 요양기관계약 취소와 같은 행정적 불이익을 비롯하여 민사상 처벌은 물론 형사처벌을 엄격히 적용하고 있음.

1. 미 국

□  국가보건의료부정청구방지협의회(NHCAA) 설립

□ 1985년에 설립된 NHCAA는 Washington. D.C에 위치하고 있으며 민간보험자와 연방·주정부의 법 집행기관을 망라하여 85개의 단위조직을 가지고 있음.

□ 부정청구를 방지하기 위한 민간-공공합동교육기관을 설치하여 전문적으로 부정청구를 예방할 수 있는 전문가를 육성하고 있음.

□ '93년 NHCAA 부정청구유형 조사

-  허위 혹은 부정진단: 43%

-  제공되지 않은 서비스 청구: 34%

-  환자본인 일부부담금을 면제해 주고 환자 유인 등: 23%

□ 부정청구신고 포상제

□  □96년「건강보험자율성 및 책임성 강화법」을 제정하여 □98년 7월부터 내부공익신고자 등 신고자에게 포상제를 실시

□ 부정청구 혐의가 있다고 신고한 경우, 신고 내용이 부당청구인 것으로 밝혀지고 신고로 최소한 $100 이상을 회수하게 되어 의료비 절감이 발생될 경우 $1,000까지의 포상금을 지급함.

□ 노인청 주관의 부정청구방지 전문가 교육

□ 노인청 주관으로 전국에 부정청구 예방을 위한 프로그램 □Fraud Buster Projects□를 개설하여 자원자를 수시로 모집하여 부정청구를 발견하는 데 필요한 전문적인 기술을 교육시킴

□ 신뢰회복운동(Operation Restore Trust: ORT) 캠페인

□ 클린턴 대통령에 의해 1995년 5월 부정청구를 퇴치하기 위하여 국민적 관심을 촉구하기 위한 정책의 일환으로 도입된 전국민적 캠페인으로 2년 동안의 운동성과를 거둔 것으로 평가되고 있음.

□ FBI 부정청구방지 대책팀

□ 보건부를 중심으로 한 대응과 함께 법 집행기관을 동원하였는데 그 중 사법부가 연방수사국(FBI)으로 하여금 이 문제에 관심을 갖게 한 바, FBI 산하에 부정청구대책팀(Health Care Fraud Squads)을 전국에 걸쳐 493개 기관으로 구성하고, 전체수사요원의 4∼5%를 부정청구사건 전담요원으로 활용.

□ 결과적으로 기소건수는 1992년 116건에서 1999년 548건으로 증가하였음.

□ 허위청구법(False Claims Act)에 의해 벌금 등 중과

□ 사회보장법 제31조에 허위청구로 정부에 손해를 끼친 자는

-  5,000∼10,000달러의 벌금에 처하고, 정부가 입은 손실의 3배 이상을 별도 부과하고

-  Medicare에 참여 할 수 없도록 퇴출 조치함.

□ 더 나아가 허위청구법에 의한 예방조치 이외에,   □99년에는 □부정·남용청구금지법□을 별도 제정하여 강화.

-> 이와 같은 계속적인 통제프로그램 시행으로 부정청구 규모가 1996년도 14%에서 2000년도 6% 수준으로 감소하는 효과를 가져옴.

2. 영국

□ NHS 부정방지 헌장채택

□ 1977년의 NHS법 개정으로 부정청구방지를 위한 보건당국의 지침이 마련된 바 있으나, 이와 별개로 NHS 내에 이를 방지하기 위한 헌장을 제정하여 운영하고 있음.

□ 부정청구방지위원회 설치

□ NHS 내에서 일어나는 모든 부정과 부패를 방지하기 위하여 1998년 9월에 부정방지위원회(DCFS: Directorate of Counter Fraud Service)를 설립.

□ 8개의 지역보건국(Regional Health Authority: RHA) 마다 DCFS가 활동하고 있음

□ DCFS의 핵심사업으로서 반부정사업(Counter Fraud Operational Service)을 시행하고 있는 바, 이 사업을 통하여 모든 NHS의 지방조직에서 부정방지업무를 지원함.

□  부정청구 전문교육기관 운영

□ 특히 부정청구를 체계적으로 방지하고 총괄적인 계획을 집행하기 위하여 최고의 전문가를 채용하며, Portsmouth 대학의 형사법연구소(Institute of Criminal Justice Studies)에서 고도의 전문과정을 개설함

Ⅳ. 개선방안

□ 부정청구를 효과적으로 방지하려면 실효성 있는 정책대안이 중요

1. 부정청구의 결정요인과 억제조건

1) 부정청구행위의 의사결정모형

□ 부정청구자의 입장에서 보면 부정청구에 수반되는 예상손실(과징금 등)과 예상수입을 가늠해보고 부정청구를 할 것인지 말 것인지를 결정할 것임. 만약 부정청구에 의한 예상수입이 예상손실보다 크다고 판단되면 부정청구를 결행할 것임.

□ 그동안 부정청구사례가 만연되어왔다는 것은 부정청구를 통한 기대수입이익이 부정청구 적발시의 예상손실보다 더 컸기 때문이라고 볼 수 있음.

□ 이제 Y를 부정청구에 의한 소득이라고 하고, Yo를 부정청구액, M을 과징금(환수액 포함)이라고 하자. 그리고 부정청구가 적발될 확률은 p라고 하면 부정청구자의 기대소득 E(Y)는 다음과 같이 표시됨.

- 기대소득 = 기대수입(부정청구액) - 기대손실(과징금)

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pM]         ----------------------- (1)

- 여기서 부정청구를 하는 경우는 기대수입이 기대손실보다 커서 기대소득이 최소한 0보다 큰 경우임.

즉, [eqn: ~(1-p)Y_0 ~ > ~pM~ ~이므로 ~~ E(Y)~>~0 ~].

□ 왜 부정청구가 만연하는가?

부정청구액(Yo) = 100만원

과징금(M)      = 300만원

적발될 확률(p)  = 0.02

기대소득 E(Y) = (1-0.02)*100 - 0.02*400

= 92만원

- 즉, 현재와 같이 부정청구를 하더라도 과징금이 3배이고 심평원에 의해 부정청구로 적발될 확률이 2%에 불과한 상황에서는 부정청구에 의한 기대소득이 부정청구액의 92%에 육박하므로 부정청구의 유인이 매우 강함.

- 이것은 로또복권 1등(835억원) 당첨 기대소득의 111배에 달함.

* 로또복권(제1회) 1등 당첨 기대소득:

E(Y) = 835억원*(1/8145060) - 2,000원

= 8,252원

2) 부정청구의 결정요인

□ 위의 분석으로부터 우리는 부정청구의 두가지 중요한 결정요인은 부정청구액이 아니라 부정청구가 적발될 확률(p)과 과징금의 크기(M)라는 것을 알 수 있음. 따라서 적발확률과 과징금의 크기를 조정하면 부정청구의 기대소득을 변경할 수 있고 결과적으로 부정청구를 억제할 수 있음.

□ <그림 3>에서 보는 바와 같이 적발될 확률(p)이 높을수록, 그리고 과징금의 크기(M)가 증가할수록 부정청구의 기대소득은 낮아지게 됨.

E(Y)

Yo

M1

0               b         a                  1.00              p

M2

M3

<그림 3> 부정청구의 기대소득과 결정요인

3) 부정청구 억제조건

□ 위의 분석 결과에서 알 수 있는 바와 같이 부정청구의 적발확률을 높이고, 과징금의 크기를 증가시켜, 부정청구시의 기대손실을 기대수입보다 크게 만들면 기대소득이 음수(-)가 되므로 부정청구가 억제될 것임.

□ 기대소득을 음수([eqn: E(Y)<0])로 변화시켜 부정청구를 억제하게 하는 조건

- 과징금을 부정청구액의 k배만큼 부과한다고 가정

[eqn: M~=~kY_0 ~~~~~ k~ =~ 1,~ 2, ~3,~ 4,~ ....]      ------------- (2)

- 이 때 기대소득은 다음과 같이 표시

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pM ~~# #~ ~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0]

- 기대소득이 음수여야 한다는 조건을 충족해야 하므로 다음관계가 성립

[eqn: E(Y)~=~(1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0 ~<~0]         --------------- (3)

즉, [eqn: (1-p)Y_0 ~ - ~pkY_0 ~<~0]

여기서 Yo를 소거하면,

[eqn: (1-p) ~ - ~pk ~<~0]

위 식에서 좌변의 pk를 우변으로 이항하여 정리하면

[eqn: (1-p) ~<~pk]

∴ [eqn: (1-p) over p ~<~k]             ---------------------- (4)

- 위의 식(4)가 부정청구 억제조건임. 이 조건은 과징금의 크기가 부정청구 적발확률에 대한 비적발확률의 상대비보다 커야함을 시사.

□ 만약 적발될 확률이 2%라면, p=0.02이므로 과징금의 크기(k)는 위의 조건에 의해 다음과 같이 산출됨.

[eqn: (1-0.02) over 0.02 = 49~<~k]

즉,  과징금의 크기는 부정청구액의 50배 이상이어야 함.

□ 혹은 과징금의 크기(k)가 3배라면 위의 조건에 의해 적발확률(p)은 최소한 다음과 같아야 함..

[eqn: (1-p) over p < ~3~ # ~ ~#~ ∴ ~p~>~0.25]

즉, 적발확률을 25% 이상 높여야 함.

2. 부정청구의 방지대책

□ 부정청구 방지대책은 단순히 부정청구액을 환수한다는 의미보다는 예방하는데 중점을 두어야 함. 동시에 억울한 피해자가 없도록 유의해야 함.

□ 효과적인 부정청구방지를 위해서는 처벌대상, 처벌방법, 처벌강도가 매우 중요. 이것은 적은 예산으로 예방효과 제고.

1) 형사상 책임

□ 부정청구는 기본적으로 사기(fraud)에 해당하므로, 민사상 부당이득금 환수조치와는 별도로 사기죄를 적용하여 형사처벌의 대상이 되어야 함.

2) 경제적 인센티브: 징벌적 과징금의 도입

□ 부정청구를 억제하기 위해서는 최대한 경제적 인센티브를 부여하여, 부정청구의 기대손실이 기대이익을 훨씬 초과하도록 만들어야 함.

□ 이를 위한 첫번째 방법은 징벌적 차원에서의 과징금을 도입하는 것임. 이 경우 과징금의 크기는 사회적 상식에 어긋나지 않는 범위 내에서 최대한 높게 설정되어야 할 것임(적발확률을 감안).

- 지하철 무임승차의 경우, 과징금은 30배임.

- 징벌적 과징금제도만 제대로 활용한다면 굳이 형사처벌을 하지 않아도 그 이상의 효과가 나타날 것으로 판단됨.

3) 적발 확률을 높이는 방법(공익포상금제도)

□ 부정청구의 기대소득을 음수로 만드는 두번째 방법은 부정청구의 적발 확률을 높여, 기대손실을 기대이익보다 크게 만드는 것임.

□ 적발확률을 높이는 방법으로는 심평원의 실사인력을 확충·보강하는 방법과 부정청구행위의 노출을 촉진하는 방법이 있을 수 있음.

- 심평원의 기구확대는 비용에 비해 효과가 크지 않을 것으로 사료됨. 그 이유는 의료기관의 부정청구가 날이 갈수록 치밀하게 진행되어 외부자가 적발하는데 한계가 있기 때문임.

- 다른 방법으로는 「내부공익신고제도(whistle-blowing)」를 활성화하는 것임. 이와 관련 「공익신고포상금제도」의 도입을 검토할 수 있음. 이 제도는 외부심사의 한계를 극복하는데 유용할 것임.

4) 처벌대상의 적절한 선택

□ 부정청구시 해당 의료기관은 물론이고 당사자인 의사(약사)의 면허를 취소하는 등 처벌대상을 의료기관 유형에 따라 적절히 선정하는 것이 필요함.

□ 의원급 의료기관 및 소형약국에 대해서는 부정청구행위자를 중심으로 처벌하고, 종합병원 및 대형약국에 대해서는 해당 기관과 행위자를 동시에 처벌하는 것이 효과적일 것으로 판단됨.

5) 급여비청구대행제도의 개선

□ 부정청구의 상당부분이 청구대행업자에 의해 이루어지고 있는 현실을 감안하여 청구대행업을 금지시키거나, 공동책임을 물을 수 있는 제도적 장치가 시급함.

□ 최근의 전산화 추세를 고려하면 청구대행업자에 의한 청구를 금지시키더라도 큰 부작용은 없을 것으로 사료됨.

6) 부정청구 전문모니터교육 강화

□ 급여비 청구에 대한 심사 및 실사인력에 대한 전문교육을 강화하고 교육을 체계적으로 수행할 수 있는 훈련기관의 설립.

□ 심평원 내에 이 기능을 대신할 수 있는 기구의 설립도 가능할 것임.

7) 보험자의 실사권

□ 가입자의 대리인인 보험자가 가입자를 대신하여 급여비 청구의 적절성에 대한 실사권을 갖는 것은 당연함.

3. 공익포상금제도

1) 제도도입의 필요성

□ 현대사회의 부정부패가 외부적으로 나타나지 않는 은밀성·치밀성 등으로 인해 그 적발에 한계가 있음을 감안하여, 정부는「내부공익신고제도(whistle-blowing)」를 활성화 해 나가고 있음

- 2002년도에 정부는 □탈세제보포상금제도□를 개선한데 이어, 2003년도에는 국민들에게 미치는 파급효과가 큰 건강보험분야, 정부도급건설공사, 금융분야에 추가 도입할 방침인 것으로 알려져 있음

□ 건강보험의 부정청구 등을 방지하기 위해 관련기관(복지부, 심평원, 건강보험공단)에서  기획실사 등 부정청구방지책을 마련하여 실시하고 있음에도 불구하고, 부정청구문제 해결에는 여전히 한계를 드러내고 있음.

□ 따라서, 날로 지능화·치밀화되고 있는 부정청구에 대한 근본적인 대책 방안으로서 미국 등에서 운영되고 있는「내부공익신고제도」를 도입할 필요가 있음.

□ 또한 의약분업 및 수가제도 변경 이후의 신종 부정청구행위에 대한   사전예방 및 억제대책으로서「공익신고 포상금제도」도입 검토 필요

2) 기본방향 및 주요 도입방안

	<기본방향>
□ 요양급여 부정청구 방지를 위한 내부공익신고제도 도입 □ 의사·간호사·사무원 등 의료기관 내부에 종사하는 자가 부정청구를 제보(내부공익신고) □ 일반국민 및 의료기관에서 신고하는 경우에 포상금제 도입 □ 일반국민(수진환자) 및 의료기관들이 타의료기관의 부정청구 사례를 제보할 경우에 포상금 지급(일반공익신고)

	<주요 도입방안>
□ 현행 국민건강보험법 및 산업재해보상보험법에「부정청구에 대한 공익신고 포상금제도」근거 규정을 마련 ① 포상금 지급대상 ② 포상금 지급요건 및 시기 ③ 포상금최고한도 및 포상제한제도(deductible) 도입 ④ 포상심의위원회 설치 ⑤ 신고자 비밀보호장치 및 허위신고자 처벌조항 신설 등 □ 신고한 사항에 대해 관계기관에서 조사·심의후 포상금 지급 ·보건복지부(심사평가원, 건강보험공단), 노동부(근로복지공단) 등에 신고내용에 대해서 조사심의후 포상금을 지급하는 기능 부여

3) 구체적 도입방안

가. 포상금 지급대상

□ 신고한 내용 또는 증거자료가 직접 관련되어 부정청구 조사시 사실로 확인된 경우

- 신고내용이 구체적이어서 조사시 직접 연결된 경우

- 부정청구내용을 입증할 수 있는 자료나 그 자료의 은닉된 소재를 확인할 수 있는 정보인 경우

- 병원과 약국, 제약회사, 의약품도매상, 의료기관의 담합행위에 의한 부정청구인 경우

- 의료행정 제도개선 사항으로써 「포상심의위원회」에서 □중요한 가치□가 있다고 판단되는 정보인 경우

- 기타 「포상심의위원회」에서 포상가치가 있다고 판단되는 경우 등

나. 포상금 지급요건 및 시기

□ 포상금 지급요건

- 부정청구액이 회수되거나 관계부처의 행정처분이 확정되어 과징금 등이 부과되어 납부되는 경우

- 법원의 확정판결 등으로 회수금액·벌금액 등이 결정되는 등 처분이 종결되는 경우

□회수금액·과징금·벌금액 등이 중복된 경우는 큰 금액

□ 포상금 지급시기

- 위 지급요건이 충족된 후 일정기간 이내(예, 30일)에 포상심의위원회에서 심의·의결 후 지급

．포상금 지급요건을 실질적인 수입의 회복 또는 비용 절감으로 한정한다면,  의료기관이 도산·폐업하거나 의료업자가 은닉하여 국고로 회수되지 않을 경우 포상금이 신고자에게 지급되지 않는 문제점이 있음. 이를 해소하기 위해 법원의 판결로서 회수금액이 결정되는 경우에는 의료기관 등의 도산으로 직접적인 수입증대가 없더라도 수입이 발생한 것으로 간주하여 포상금 지급.

다. 포상금 최고한도 및 포상제한제도(deductible) 도입

□ 포상금 최고한도

- 공익신고 인센티브를 부여하기 위해서는 포상금은 가능한 많아야 하고,  최고한도  2억원 정도는 되어야 할 것임.

·공익신고에 따른 강제퇴직 등 신분상 불이익을 감안, 충분한 유인체계가 되기 위해서는 최고 한도를 퇴직금 수준으로 책정할 필요

·요양급여 부정청구는 의료의 전문성 때문에 간호사나 병원종사자 등 내부자만이 알 수 있는 정보로서 그 가치에 대한 대가로 지급

- 포상금 지급기준

포상대상가액	지 급 기 준
5,000만원 이하	15% (최저 300만원)
5,000만원 초과 1억원 이하	750만원 ／ 5,000만원 초과금액의 10%
1억원 초과	1,250만원 ／ 1억원 초과금액의 5%

□포상대상가액: 부정청구 금액이 회수되거나 관계부처의 행정처분이 확정되어 과징금 등이 부과되는 경우 및 법원의 확정판결 등으로 회수금액·벌금액 등이 결정되는 등 처분이 종결되는 경우 등으로써 「포상심의위원회」에서 결정한 가액

□ 포상제한제도(deductible) 도입

- 무고성 신고를 배제하고, 부정청구 신고의 남발로 인한 행정력 낭비를 방지하기 위해 의료법 제3조의「의료기관」분류기준에 따라 차등을 두어 기준금액 이하의 환수금에 대하여는 포상 배제하는 제도 도입

- 의료기관 분류에 따른  포상배제 최저 환수금액(과징금 포함)

의료기관 분류(의료법 제3조)	포상배제하는 최저 환수금액
병원 또는 요양병원 이상	총 1,000만원 미만
의원 또는 약국	총 500만원 미만

라. 관계기관(공단, 심평원  등)에 「포상심의위원회」를 설치

□ 포상금 지급에 관한 제반사항을 심의하게 하여 포상의 공정성을 확보하기 위해「포상심의위원회」(예, 5人)를 설치 운영

□ 포상심의위원회 기능

- 포상금 지급대상·지급요건·포상제한(deductible) 해당여부, 포상금액 등을 심의·결정

- 신고된 내용과 포상대상, 포상요건 등이 합치되는지를 심의·결정하고, 기타 포상금 지급관련 쟁점사항들을 심의·결정

마. 신고자의「비밀보호」장치 등 도입

□ 신고자의 비밀보호 장치 마련

- 공익신고를 활성화하기 위해서는 신고자 보호장치가 반드시 필요

- 신고자의 동의없이 조사과정에서 그 신분을 밝히거나 암시하는 행위 및 신분비밀보호의무를 위반한  관련 공무원에게는 징계조치 할 수 있는 근거규정 마련

□ 허위신고자에 대한 처벌조항 마련

- 무고성 신고자에 대한 처벌조항을 신설하여 무분별한 신고로 인한  조사인력 투입 등 행정력 낭비 방지

□ 부정청구 신고를 유인할 수 있는 과감한 인센티브가 주어지고, 신고자의 비밀보장이 이루어진다면 조직적이고 지능화된 보험범죄 예방효과로, 건강보험 관련 부정청구 방지에 기여할 것임.

4) 유의사항

□  포상금제도는 예방효과가 클 것으로 예상되므로 포상금을 웬만큼 많이 지급하더라도 지급된 포상금보다는 더 큰 사회적 편익을 가져올 것이 분명하나, 의료기관 조직내부에서 상호불신을 유발하여 근무분위기를 해칠 수도 있음.

□ 병원종사자가 근무기간 동안은 신고를 하지 않고 있다가 퇴직 무렵에 신고할 가능성이 있음. 이 경우, 포상금제도가 악용될 소지가 있음.

□ 허위청구 등 명백한 불법행위에 대해서는 강력하게 처벌하되, 단순 과잉청구나 착오청구의 경우 선의의 피해자가 없도록 해야 함.

<참고>

1. 부정청구 관련 유사 용어 정의

□ 허위(虛僞)청구

진실에 반하는 것. 즉, 건강보험법에서의 허위란 부당청구 중 진료내역 등의 사실이 아님을 알면서도 진실에 반하여 실제 존재하지 않는 요양급여비용을 청구하는 불법행위 부분을 의미함

□ 부정(不正)청구

기망 및 위계, 허위, 강박 등 의도적이고 적극적인 방법뿐만 아니라 소극적인 방법도 포함된다 할 것임

부정이란 개인이나 기관이 그 자신의 속임수로 그 자신 혹은 타인에게 정당하지 않은 이익을 취하는 것임을 알면서도 의도적으로 속이는 것

□ 과잉(過剩)청구

법률상의 용어는 아니나 통상 과잉은 예정된 수량이나 금액보다 많은 경우를 말하고 과다, 과잉은 정도가 보통보다 너무 지나치거나 많음을 말함.

□ 부당(不當)청구

일반적으로 법의 이념에 비추어 적당치 않는 것을 말하며, 민법상의 부당이득에서의 부당은 법률상 원인없이 타인의 손실로 인해 이익을 얻는 것을 말하고, 행정법상에서는 행정행위를 함에 있어 위법은 아니지만 제도의 목적상 타당하지 않는 경우에도 사용함.

2. 청구사례

□ 허위청구: 고의로 실제 진료내역과 다르게 청구서를 작성하거나 다른 요양급여기준을 적용하여 그 비용을 청구하거나 지급받은 경우

예 : 1일 내원을 2일 내원으로 청구

□ 과잉청구: 요양급여의 적용기준 및 방법이 정하고 있는 기준 및 범위를 초과하여 진료를 하고 그 비용을 청구하거나 지급받은 경우

예 : 환자상태 비교 1일 3정 투여가 적정하나 6정 투여

□ 착오청구: 수가산정착오, 기재사항 누락·오기 등 표시상의 착오와 요양급여기준을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오로 청구하거나 지급받은 경우

예 : A수가를 B수가로 청구

30원인 보험약가를 40원으로 청구